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भारत सरकार |
अनुबंध ‘ज’
माता / पिता अथवा संरक्षक आवेदक की घोषणा यदि पासपोर्ट अवयस्क के लिए है : सादा पेपर पर
मैं / हम प्रतिज्ञान करता हूं / करते हैं कि दिया गया उपर्युक्त विवरण .......................... (बच्चे का नाम) पुत्र / पुत्री श्री ........................... और श्रीमती ........................... जिसका मैं / हम माता / पिता / एकल अभिभावक / आवेदक अभिभावक / संरक्षक हूं / हैं, के संबंध में है । वह भारत का / की नागरिक है । उसकी जन्म तिथि / जन्म का स्थान .............. है । मैं / हम उसके ऊपर आने वाले व्यय की पूरी जिम्मेदारी लेता हूं / लेती हूं / लेते हैं । मैं / हम सत्यभाव से घोषणा करता हूं / करती हूं / करते हैं कि उसने भारत की अपनी नागरिकता नहीं खोई है, अभ्यर्पित नहीं की है अथवा उसे भारत की नागरिकता से वंचित नहीं किया गया है और इस आवेदन में उसके संबंध में दी गई सूचना सही है । यह भी प्रमाणित किया जाता है कि मेरे / हमारे पास वैध भारतीय पासपोर्ट हैं / नहीं हैं और उल्लिखित बच्चे का नाम माता / पिता के पासपोर्ट में शामिल नहीं किया गया है । .
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पिता (हस्ताक्षर) माता (हस्ताक्षर) विधिक संरक्षक (हस्ताक्षर)
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